痰飲病窮原竟委

引言

　　痰飲是指水液在體內運化輸布失常，停積於某部的一類病証。痰飲涉及的範圍 很廣，廣義是指《金匱要略》所劃分的四飲，即“痰飲、懸飲、溢飲、支飲”， 狹義則是指四飲之一的痰飲。
　　古時“痰”宇本作“淡”，晉唐時，如《脈經》、《千金翼》中均作“淡飲”。 唐代玄應《一切經音義》云:”淡飲，謂膈上液也。”淡與澹通，是水液搖動的 名謂，《說文》云:”澹，水搖也。”故丹波元堅《雜病廣要》謂:“痰本作淡， 淡，澹動，澹水動也，故水走腸間，名為淡飲。”後世名家多有發揮和闡述，如 宋代嚴用和《濟生方》認為”人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患， 調攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈而結成痰”。從氣與水的關係來論述本病的病機， 甚為精闢。清代葉天士總結前人經驗，提出了“外飲治脾，內飲治腎”之大法， 亦屬精當。餘從”痰瘀同源”說，用活血化瘀法治療痰飲，亦取得了一定成績。

「探求病因 陽虛為本」

　　痰飲病之成因，歷代醫家論述甚多。由於痰飲有濃而稠及清而稀之不同，故病 機炯異。臨床所見，大凡咳嗽多痰，氣逆喘息之病証，多屬飲病。《金匱要略》 云”夫病痰飲者，當以溫藥和之”，故有蒼桂朮甘湯、腎氣丸之治，若陽氣不到 之處，即為飲邪停滯所致，飲為陰邪，得陽始化，故將痰飲之成因歸咎於脾腎陽 氣不足。因脾主運化，飲食於中，全賴脾土之薰化轉輸，而脾陽又賴腎陽之溫煦， 腎陽不足，則火衰不能蒸土，土虛不能化物，以致水谷難以化為精微，而為痰飲， 故痰飲病常由脾及腎或脾腎兩傷。同時，脾氣健運，還須賴肝氣的疏洩，肝脾不 和，脾運不健又是停濕成飲的重要因素，蓋木旺必侮土，土郁則水谷不化，濕即 化為痰。另外，嗜酒多濕，嗜煙釀痰，也為常見原因，更有年屆花甲，命火式微， 陽不勝陰，火不敵水，則水谷所人亦可化痰成飲，因此老年命門火衰，腎氣衰微， 更易罹患飲病”。
　　水積於陰則為飲，飲凝於陽則為痰，故通陽化飲，當為治痰飲之大法，臨床常 用蒼桂朮甘湯加減。患者如形寒肢冷、咳嗽痰稀、苔白脈患者，加半夏、陳皮以 燥濕蠲飲。若飲病而脾虛者，呵配以六君子湯健脾化飲。若肝郁氣滯，中虛停飲 者，則配用香附、烏藥、沉香、積殼等理氣化飲。中陽不足，寒飲較甚者，則以 乾姜、細辛助桂枝溫運中陽。飲邪上逆，喘咳氣促者，與旋覆花、代赭石、蘇子降氣化飲，但總不離乎溫藥和之之宗旨。

「痰瘀同源 活血化痰」

　　痰和瘀是兩種不同的致病因素。痰是津液不化而形成的病理產物，所謂“積水 成飲，飲凝成痰”，故“痰”、“飲”名雖異而實同。而瘀是人體血液循行不暢 或離經之血著而不去的病理表現，在這種痰瘀認識指導下，辨証用藥迥然不同。 但由於津血同源，很多痰飲病與瘀血相關，應用活血化痰的方藥治療痰飲則有較好療效。
　　醫學科學是一間自然科學，其理論的產生和發展，必然以實踐為依據，臨床實 踐給醫學科學理論提供了取之不竭的源泉，如痰瘀同源、同病、同治的理論和實 踐，由來已久。甘肅漢墓出土的一批醫簡，其中一個處方為:乾當歸、芎窮、牡 丹皮、漏蘆及虻(虻為貝母之別稱)，此方活血養血加貝母化痰散結，是痰瘀同治 的典型方劑。《內經》中四烏鰂骨一蘆茹丸，實際上就是痰瘀同治方，至元代朱 丹溪對痰瘀相關進行了探討，認”痰挾瘀血，遂成窠囊”，需痰瘀同治才能收效。 清代唐容川則說得更為明確，在《血証論》中指出:“血積既久，亦能化為痰水”， “須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”，故痰飲與瘀血成為病理 產物和致病因素。若在陽氣不運，痰飲阻滯情況下，則血行不暢，痰瘀交結不解， 可出現互相轉化的病理變化，臨床中常見慢性咳喘患者多因心肺功能減退而致口 唇、四肢紫組、青筋怒張。為此常在化痰藥中加入赤芍、桃仁、丹參或水蛙研粉 吞服，以怯瘀血而消痰水，另外常用消瘤丸(水蛇、玄胡、牡蠣)以治多種血管瘤 而獲顯效，均為活血化痰之明鑑。

「外飲治脾 內飲治腎」

　　前賢曾謂”脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，葉天士認為痰由脾陽不運而生， 飲由腎寒水泛而成，故有”脾陽虛為外飲，腎陽虛為內飲”之說。餘以為內飲屬 腎，外飲屬脾，不僅是指病位不同，更表示病機的不同和病情的深淺。一般而言， 痰飲初起，脾虛濕滯為患，病淺而輕，故稱外飲，責之脾運不健。若飲病久發， 外濕引動腎水，水泛為飲，病深且重，故屬內飲，咎之腎陽虛衰。《金匱》設蒼 桂朮甘湯以辛甘通陽，健脾燥濕，雖為健脾通陽化飲，但本方溫通有餘，健運不 足，所以治療痰飲之滯、形瘦體弱、神倦肢重、納谷不香、大便溏薄、眩暈 (屬 中陽衰弱)、脾運不健者，常加蒼朮、小半夏湯、澤瀉湯或理中湯，使中陽充足， 脾胃健運則痰飲潛移默化。腎虛水眨為飲，《金匱》有真武、腎氣兩法。餘治飲 病氣短、腰膝酸楚、肢體浮腫、喘促倚息者，亦常以腎氣丸合黑錫丹、坎燕、紫 河車以溫補下元，利水蠲飲。然飲屬陰濁有形之邪，証雖虛而欲補，但須補而不 滯，才稱完美，故用附子、補骨脂、巴戟天、葫蘆巴、甜從蓉以補腎助陽，納氣平喘。若老年久病，正氣大虛，飲邪難化，則用參附湯、黑錫丹、參蛤散以峻補 下元，扶元鎮固，以冀轉危為安。

「痰飲扶感 標本兼顧」

　　痰飲患者，飲邪充斥，淹蔽陽氣，以致陽不衛外，無能禦邪，所以只要稍一觸 冒風寒，即可引動伏飲，挾感而發。若久發不止，正氣潰散，精氣內傷，腎之真 元損傷，根本不固，則非一般宣肺化痰之藥所能勝任。仲景治支飲，擬小青龍湯 散寒解表，溫肺化飲，實為飲病挾感而設，臨証習用之。然小青龍湯畢竟為宣散 之劑，溫陽之力尚嫌不足，惟有加入附子一味，溫扶陽氣，使邪正對峙之局得以 改觀。臨床凡見咳喘，咯白色泡沫狀痰，背寒冷如掌大，舌苔白膩等，即可投之， 若表証重者重用麻桂，水氣重者重用姜半夏。至於外邪郁而化熱，出現身熱、口 渴、咳嗽痰濃、苔黃、脈滑數者又常以小青龍湯加石膏，或用大青龍湯，急則治 其標，在散寒蠲飲同時，兼以清熱疏表為治。

「未病先防 預防為重」

飲病每於春冬受寒而發，可知飲病發作常和季節密切相關。然飲為陰邪，能淹 蔽陽氣，夏秋尚可，入冬陽微陰長，則陽氣不能外衛，觸寒受風，最易引發，故 對於飲病，預防復發十分重要。餘則常以“冬病夏治”，囑患者在三伏天服用苓 桂朮甘湯加附子，藉天之陽氣以助藥力，剷除深伏人體中之痰飲宿根，防患於未 然。亦可趁春夏陽盛季節，用腎氣丸以培補腎陽，療效更著，至於飲病日久，肺 脾腎三臟俱虛，諸症蜂起，往往有顧此失彼之感，常宗“培土生金”、“上下交 病，當治中焦”之旨，用香砂六君子湯加蒼朮、懷山藥等品以健脾化飲，斷絕生 痰化飲之源，具有預防作用。

「背寒探頤 溫陽消霾」

　　《金匱》云:“心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，唯有《千金》釋“留飲” 最切當，謂”結積留飲成游囊”，嘗譬之如潦水之有科臼，久而冰伏，冰凍三尺， 非一日之寒。參照《陶華六捌“背惡寒者，屬少陰，附子湯及灸氣海”治療多起 背寒，有一定效驗，餘曾治“背寒冷一片”怪病二則。
　　鎮江金山寺住持，久患背寒。當心後側一片，蓋飲留之處陽氣所不到達，脈沉 弱，呈現一派脾腎真陽虛綏之象。僧人素食，兼胃陽不足，遂疏一方:生附子大 者 1 枚，公丁香 49 粒，麩裹熄熟研末，每服 l.5g，1 日 3 次，糜粥下。附子溫以 助氣化，丁香溫以破留飲，糜粥溫胃運脾。方藥簡潔，一料宿疾得瘳。
　　某老翁，背冷一塊久治不愈，已瀕束手，觀前醫投藥，或掃群陰，或驅陰邪， 屹然不動益參附、朮附維陽立論，亦不為果。細察脈行遲細，舌紫苔薄，氣血以 並，陽失斡旋，取王清任急救回陽湯加味，別出蹊徑，以冀戈獲。處方:黨參、附片、乾姜、白朮、甘草、鹿角、桃仁、紅花。五帖，服後其患若失。”怪病必 有瘀”，徵之信而不爽。
　　一從破陰凝化冰伏人手，一從”血為百病之胎”立論，亦思之巧而己矣。