李x，反复发作性意识障碍伴肢体抽搐20余年

一、病例特点

• 1、患者青年男性，慢性反复发作性病程；
• 2、临床表现具有不同发作形式，其一、意识丧失伴肢体抽搐；其二、转颈伴双上肢漫无目的摸索或其它活动；
• 3、查体：神志欠清，言语及认知查体不合作，突出认知障碍。四肢肌力查体不配合，肌张力适中，双侧巴氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
• 4、患者父母提供病史，自3岁时发现孩子出现抽搐情况，曾就诊于北京x医院，给予抗癫痫药物治疗，近半年药物不能有效控制病情，一月发作数次；患者形体肥胖，认知障碍突出，智商明显低于同龄人。
• 5、辅助检查：凝血5项：D-二聚体:0.52mg/L,↑；肝肾功能+电解质+心肌酶：γ-谷氨酰转肽酶:108U/L,↑尿酸:446μmol/L,↑钾:3.35mmol/L,↓；血常规正常；血气分析：氧分压:79.3mmHg,↓ 二氧化碳分压:33.4mmHg,↓标准碳酸氢根:23.2mmol/L,↓细胞外液剩余碱:-2.4mmol/L,↓离子钙:1.10mmol/L,↓阴离子间隙:20.3mmol/L,↑ 葡萄糖:5.70mmol/L,↑ 乳酸:2.67mmol/L,↑；心梗二项、BNP、PCT正常；头胸CT：胸部CT平扫未见异常；肝脏、左肾多发低密度灶，肝脏下方含脂肪病变，建议进一步检查；

二、神经影像

　　　　 头CT（2024-03-28 我院）：脑室内见多个结节致密影。

三、临床印象

四、临床诊治

　　1、调整饮食结构，生酮饮食。适用于各种癫痫类型，尤其是难治性癫痫。生酮饮食可有效地降低结节性硬化相关性癫痫的发作频率，但效果随着时间延长而下降，生酮饮食停止后癫痫会再次发作。

　　2、改善营养状况，纠正内环境紊乱。机体营养障碍及内环境紊乱是癫痫控制不佳的常见原因，值得大家重视。

　　3、调整AEDs方案，患者院外抗癫痫方案为：奥卡西平片 0.3g 2次/日，左乙拉西坦片 1.5g2次/日。癫痫发作临床控制不佳，需完善血药浓度检测，结果提示OXC 20.18ug/mL（参考值10～35），LEV 41.71ug/mL（参考值 10～40），化验结果提示血药浓度达到有效水准，无需增大方案剂量！

　　4、建议在上述方案基础上增加苯巴比妥溴化钠片，患者体型肥胖，给予1片 3次/日，2日后患者癫痫发作得以控制；

　　5、查阅文献，结节性硬化（TSC）相关性癫痫发病率国外文献竟高达83.6%，且多为难治性癫痫。推荐药物及外科手术治疗，手术治疗需严格把控适应症，费用昂贵。在考虑手术之前药物方案仍为首推治疗方法，具体药性特点及注意事项见下：　

　　- ★ 氨己烯酸：是TSC相关性婴儿痉挛和/或局灶性癫痫一线治疗单药及局灶性难治性
癫痫的辅助用药。氨已烯酸能够安 全有效地缩短癫痫发作的时间，降低癫痫及婴儿痉挛的发生率和严重程度。氨已烯酸的治疗效 果具有剂量依赖性，高剂量的氨已烯酸能够更有效 地降低婴儿痉挛复发率，长期服用治疗效果会减退。对于单用氨已烯酸治疗效果不理想的患者， 可以联合皮质类固醇或其他抗癫痫药物作为二线治疗方案。氨己烯酸对视网膜存在不可逆的毒副作 用，其发生率会随着治疗时间的延长及药物剂量的 增加而升高，服药期间应该定期行视力视野检查。

　　-  ★ 大麻二酚：主要用于 Lennox-Gastaut 综合征相关的癫痫、Dravet综合征、1 岁及以上TSC患者癫痫的治疗。治疗剂量的大麻二酚能够显著降低 TSC 相关性癫痫尤其是难治性癫痫的发作频率。大麻二酚可升高依维莫司血药浓度，合用时需要定期监测依维莫司血药浓度。腹泻、食欲减退和嗜睡是大麻二酚使用过程中最常见的不良反应。

　　-  ★ 其他经典抗癫痫药物：除氨己烯酸、大麻二酚外，还有一些经典抗癫痫药物如丙戊酸钠、左乙拉 西坦、卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、拉科 酰胺等也可用于TSC相关性癫痫的治疗。目前研究最多的是布瓦西坦，一种新型的吡咯烷酮衍生物类抗癫痫药，具有更高的SV2A蛋白选择性和结合力、更快的脑组织渗透速度、更低的有效血药浓度、更高的治疗指数及更强的抗癫痫潜力。因其更好的治 疗效果和更低的不良反应发生率，被批准用于4岁及以上局灶性癫痫患者的辅助治疗。

　　　-  ★ mTOR抑制剂：依维莫司作为雷帕霉素40-O-2 -(羟乙基) 衍生物是目前研究最多的 mTOR抑制剂，具有更高的血脑屏障穿透性、水溶性、生物利用度和更短的半衰期。依维莫司作为辅助治疗药物能够安全有效地降低TSC相关的难治性癫痫的发作频率。依维莫司的治疗效果具有时间和浓度依赖性停药后癫痫可再次发作。口腔炎、腹泻、鼻咽炎、发热和上呼吸道感染是依维莫司 常见的不良反应，必要时需要及时调整药物剂量并给予对症支持治疗。